Achtergrondinformatie over borstvoeding

Moedermelk is de beste voeding voor zuigelingen. Het bevordert een goede gezondheid. Borstvoeding heeft vergeleken met kunstvoeding aantoonbaar positieve effecten op de gezondheid van zowel het kind als de moeder. Daarbij geldt dat hoe langer de duur van de borstvoeding is, hoe groter de bescherming voor bepaalde ziekten. Om goed van de voordelen van borstvoeding te kunnen profiteren is het gewenst dat een kind tenminste 6 maanden borstvoeding krijgt. In Nederland is dit echter geenszins het geval. In 2018 krijgt direct na de geboorte 69% van de kinderen uitsluitend borstvoeding. Met 1 maand is dat 47% en met 3 maanden 31%. Met 6 maanden is het percentage kinderen dat nog uitsluitend borstvoeding krijgt 19%. Nagenoeg alle vrouwen, die een kind hebben gekregen, zijn fysiologisch in staat om borstvoeding te geven. Bij ongeveer 2% zijn er lichamelijke oorzaken die zelf voeden onmogelijk maken.

  • Moedermelk is zeer complex van samenstelling. Moedermelk voldoet in voldoende energie en voedingsstoffen voor de meeste kinderen tot zes maanden. Vitamine D en K vormen hierop een uitzondering. Voor deze voedingsstoffen geeft moedermelk geen optimale voorziening. Verder bevat moedermelk een heel scala aan stoffen die beschermen tegen ziekten. Wat betreft de samenstelling moet onderscheid worden gemaakt tussen colostrum en rijpe moedermelk. Colostrum wordt de eerste dagen na de geboorte geproduceerd; rijpe moedermelk vanaf ongeveer twee weken na de geboorte. De melk in de tussenliggende periode, wordt wel overgangsmelk genoemd.

  • Colostrum bevat relatief grote hoeveelheden antistoffen en groeifactoren. Het is ook rijk aan cholesterol, albumine, fosfolipiden, vitamines A, E en K, natrium, zink en selenium. Colostrum bevat relatief weinig water, lactose en vet. 
    Colostrum heeft een laxerende werking, waardoor de baby de eerste ontlasting (meconium) sneller kwijt kan raken.

  • Nadat de baby een aantal dagen colostrum heeft gedronken neemt de hoeveelheid melk toe en verandert het uiterlijk en de samenstelling. Het gehalte antistoffen en eiwitten neemt af, terwijl het vet- en suikergehalte toeneemt. Doordat de baby nu grotere hoeveelheden gaat drinken krijgt hij nog steeds meer dan voldoende antistoffen en eiwitten binnen om hem te beschermen en om goed te kunnen groeien. De borsten kunnen nu een paar dagen vol, hard en zwaar aanvoelen. Deze normale stuwing van de borsten van de moeder - het op gang komen van de melk - kan verminderd worden door vaak te voeden. Wereldwijd wordt minimaal 8 keer per dag aanbevolen gedurende de eerste dagen na de bevalling. Als de productie op gang komt, spreken we gedurende een week of twee van overgangsmelk.

  • Rijpe melk ziet er dunner en wateriger uit dan koemelk, wat wel eens verwarrend kan zijn. Maar rijpe melk bevat alle voedingsstoffen die voor de gezonde ontwikkeling van de baby nodig zijn. Moedermelk is nooit 'te waterig'. Rijpe melk verandert in de loop van één voeding en volgt zo de behoeften van de baby. Tijdens de overgang van colostrum naar rijpe moedermelk neemt de concentratie aan beschermende stoffen af. Omdat het kind meer gaat drinken krijgt het voldoende van deze stoffen binnen.

  • Het belangrijkste bestanddeel van moedermelk is water. De waterinname van borstgevoede kinderen is altijd adequaat, ook in een zeer heet klimaat. Borstgevoede kinderen hebben dan ook naast moedermelk geen extra vocht nodig.

  • Moedermelk bevat een zeer breed scala aan bioactieve factoren die van groot belang zijn voor het bevorderen van de gezondheid en het beschermen tegen een groot aantal infecties en ziekten. Deze beschermende stoffen zijn voor een groot deel bestand tegen de omgeving in de darm van het jonge kind, zodat ze in het gehele maagdarmtraject actief kunnen zijn. Hoe deze beschermende werking verloopt en welke stoffen er precies op welke wijze bij betrokken zijn is nog maar zeer ten dele bekend. De bescherming van moedermelk tegen infecties is zowel passief als actief. Hierna wordt globaal aangegeven wat er bekend is. Er zijn aanwijzingen dat moedermelk de ontwikkeling van het immuunsysteem van het kind bevordert en de aanmaak van immuunstoffen door het kind zelf stimuleert. Ook is de antilichaamrespons na vaccinatie bij borstgevoede kinderen groter dan bij kinderen die kunstmatige zuigelingenvoeding krijgen.

  • Tijdens de overgang van colostrum naar rijpe moedermelk neemt de concentratie beschermende stoffen af. Omdat het kind meer drinkt naarmate het ouder wordt, krijgt het toch voldoende beschermende stoffen binnen. Ook tijdens het voeden verandert de samenstelling. Tijdens het voeden daalt het eiwitgehalte van de moedermelk licht, terwijl het lactosegehalte iets stijgt. Ook is aan het begin van de voeding het vetgehalte relatief laag. Aan het eind van de voeding bevat moedermelk juist relatief veel vet. Dit geeft een verzadigingsgevoel en is dus een signaal voor het kind om te stoppen met drinken. Verder heeft moedermelk die aan het eind van de dag wordt geproduceerd een wat hoger vetgehalte.

  • Moedermelk wordt geproduceerd in het klierweefsel in de borsten. De grondstoffen hiervoor worden betrokken uit het bloed van de moeder. Gedurende de zwangerschap neemt het borstweefsel toe onder invloed van de hormonen oestrogeen, progesteron en prolactine. Direct na de bevalling leiden grote verschuivingen in de hormoonspiegels tot het begin van de lactatie. Oestrogeen en progesteronspiegels dalen sterk. Door de daling van de oestrogeenspiegels kan het prolactine het borstklierweefsel in de secretiefase brengen, waardoor de melkproductie op gang komt. Onder invloed van stimulatie van de zenuwuiteinden in de tepel en de tepelhof, door het zuigen van het kind, produceert de hypofyse oxytocine. Dit hormoon zorgt voor een samentrekken van de spiercellen rond de melkklier, waardoor de melk door de melkgangen naar de melkreservoirs wordt gestuwd en via de tepelopeningen beschikbaar komt voor het kind. De oxytocine-afgifte wordt ook wel “toeschietreflex” genoemd. Niet alleen het zuigen stimuleert de oxytocine-afgifte, maar deze afgifte is ook psychisch te beïnvloeden. Stimulerend zijn het horen huilen van het kind of aan het kind denken: vermoeidheid, spanningen of pijn kunnen echter negatief werken. Om de melkproductie te handhaven is de productie van het hormoon prolactine nodig. Deze wordt gerealiseerd door het legen van de borst. Hiervoor is belangrijk het kind vaak aan te leggen, effectief en een voldoende lang te laten drinken. De melkproductie, wordt geregeld volgens het vraag en aanbod principe. Hoe vaker het kind drinkt, hoe meer melk wordt aangemaakt. De melkproductie wordt onderdrukt als beide borsten niet regelmatig worden geleegd. De productie van moedermelk is niet gemakkelijk te verstoren, behalve als de baby niet adequaat zuigt.
    Niet adequaat zuigen kan voorkomen in de volgende gevallen:

    • Wanneer de moeder onzeker is 
    • Moeder en kind gescheiden zijn 
    • Een van tweeën ziek is 
    • De eerste voeding laat wordt gegeven 
    • Wanneer er eerst andere voeding wordt gegeven. 

    Dit leidt tot onvoldoende melkproductie en een vicieuze cirkel die vaak eindigt in het staken van de borstvoeding. Deze principes zijn de basis van de adviezen over het goed op gang brengen en houden van de borstvoeding. 
    De belangrijkste zijn:

    • Vlak na de geboorte ligt het kind (indien mogelijk) goed toegedekt tegen de moeder aan. Huid-op-huid contact stimuleert de hormoonafgifte bij de moeder
    • Binnen één uur na de geboorte aanleggen. Híerdoor wordt de melkproductie gestimuleerd
    • Voeden op verzoek. Dit houdt in, dat er geen beperkingen worden opgelegd in tijdsduur of frequentie. Als ook ’s nachts wordt gevoed op verzoek, komt de voeding vlot op gang. Gedurende de eerste weken heeft het kind minimaal acht voedingen per etmaal nodig; meer is niet ongewoon. Na verloop van enkele weken ontstaat bij voeden op verzoek een voor de ouders herkenbaar patroon
    • Moeder en kind blijven zo veel mogelijk bij elkaar. Hierdoor leren ze elkaar kennen en leert de moeder adequaat te reageren op signalen van het kind. Dit heeft grote voordelen voor de borstvoeding.

    De endocriene veranderingen in de moeder vlak na de geboorte, voorzien in de productie van colostrum. De hoeveelheid is klein, maar voldoende voor de eerste dagen na de geboorte. Daarna is het drinken van het kind de belangrijkste prikkel voor melkproductie. Vijf dagen na de geboorte bedraagt de fysiologische productie van moedermelk ongeveer 500 ml per dag. Twee weken na de geboorte wordt de rijpe moedermelk geproduceerd, meestal in hoeveelheden van meer dan 700 ml per dag met drie maanden. Dan blijft de hoeveelheid ongeveer stabiel, tot het moment van de introductie van bijvoeding. Hoe meer het kind drinkt, hoe meer de moeder produceert. Naarmate de hoeveelheid geproduceerde melk groter wordt neemt de energetische waarde wat af. Hierdoor varieert de energie-inname door het kind minder dan verwacht. Kinderen die goed groeien en uitsluitend borstvoeding krijgen van goed gevoede moeders reguleren hun energie-inname adequaat. De meeste moeders komen niet aan de top van hun capaciteit van hun melkproductie en zijn meer dan in staat om tweelingen te voeden.

  • Voor een aantal aandoeningen bestaat overtuigend epidemiologisch bewijs voor een gunstig effect van borstvoeding. Dit geldt voor maag-darminfecties inclusief diarree, overgewicht en acute middenoorontsteking. De gevonden risicoreductie voor de verschillende aandoeningen bedragen steeds enkele tientallen procenten tot 50% bij herhaalde middenoorontsteking.
    Voor een groot aantal ziekte-uitkomsten zijn waarschijnlijke of mogelijk gunstige effecten te verwachten, maar is het epidemiologische bewijs (nog) niet sluitend. Waarschijnlijk gunstige effecten zijn te verwachten voor astma , eczeem, en de verstandelijke en motorische ontwikkeling. Mogelijke gunstige effecten zijn er voor atopie, diabetes type 1, luchtweginfecties, de ziekte van Crohn en leukemie.

  • Op korte termijn heeft het geven van borstvoeding als gunstig effect voor de moeder een beperkter bloedverlies postpartum en gedurende de eerste maanden na de bevalling door het uitblijven van de menstruatie. Ook blijkt het gewicht van vrouwen die borstvoeding geven sneller op het niveau van voor de zwangerschap terug te zijn. 

    Voor de lange termijn is er overtuigend bewijs van een gunstig effect van borstvoeding op reumatoïde artritis. Er is een mogelijk bewijs van een gunstig effect op premenopauzale borstkanker en eierstokkanker.

  • Mensen krijgen milieuverontreinigingen zoals dioxines en PCB’s met de voeding binnen en slaan ze op in het lichaamsvet. Hierdoor wordt het ongeboren kind tijdens de zwangerschap blootgesteld aan deze stoffen. Na de geboorte is moedermelk een belangrijke bron van deze stoffen. Onderzoek heeft geen nadelige effecten hiervan voor het kind kunnen aantonen. Daarom hoeft borstvoeding niet te worden ontraden omdat er PCB’s en dioxines in voorkomen. De voordelen van borstvoeding wegen ruimschoots op tegen de nadelen van dit soort verontreinigingen. Door maatregelen ter beperking van de milieuvervuiling in Nederland, is de hoeveelheid dioxines en PCB’s in moedermelk de afgelopen jaren met 50% gedaald.

  • Nicotine, en andere schadelijke stoffen uit tabak komen via de moedermelk bij het kind terecht. Verder produceren vrouwen die roken significant minder moedermelk en wordt de toeschietreflex erdoor nadelig beïnvloed. Ook wordt het roken door anderen in de nabijheid van het kind ontraden vanwege de nadelige gevolgen voor het kind. Daarnaast komt het vaker voor dat borstgevoede kinderen van rokende moeders (meer dan vijf sigaretten per dag) extreem veel huilen of last hebben van koliek (darmkrampen).

  • Alcohol komt via de moedermelk bij het kind. Dit leidt ertoe dat het kind minder drinkt en kan ook het slaapwaakpatroon van het kind verstoren. Het is daarom is het veiligst om niet te drinken. Als een moeder toch een glas wil drinken, dan kan ze dat het beste direct na een voeding doen en vervolgens drie uur wachten voor de volgende voeding. In die tijd is de alcohol door de stofwisseling van de moeder afgebroken.

  • Op het gebied van cannabisgebruik tijdens de borstvoedingsperiode en de effecten op het kind zijn geen eenduidige resultaten. Ondanks tegenstrijdige aanwijzingen op de effecten van cannabisgebruik en borstvoeding op de ontwikkeling van het kind, wordt afgeraden om tijdens de borstvoedingsperiode cannabis te gebruiken (zie ook: borstvoeding en cannabisgebruik).

  • Drugs verminderen de alertheid van de ouders en daardoor hun vermogen om adequaat voor hun kind te zorgen. Via de moedermelk komen de drugs ook bij de baby en kunnen bij hem/haar dezelfde effecten hebben als bij de moeder. Dit geldt ook voor afkickverschijnselen. Het gebruik van drugs door de moeder wordt dan ook sterk afgeraden. Intraveneus drugsgebruik geeft kans op besmetting met HIV en hepatitis. Ook de baby kan dan via de moeder besmet raken.

  • In sporadische gevallen moet borstvoeding worden afgeraden. Zo is bij de stofwisselingsstoornis galactosemie bij het kind alle melkvoeding en dus ook borstvoeding uitgesloten. De galactose uit de melk wordt door het kind niet verdragen. Deze aandoening is zeer zeldzaam en komt naar schatting voor bij 1 op de 20.000 tot 200.000 geboorten.
    De stofwisselingsstoornis fenylketonurie (PKU) vereist een sterk fenylalanine beperkt dieet. Hierbij kan gedeeltelijk borstvoeding worden gegeven omdat borstvoeding een laag fenylalanine gehalte heeft. Daarnaast moet een speciale voeding worden gegeven. Een moeder die geïnfecteerd is met AIDS kan in de Nederlandse situatie beter geen borstvoeding geven. Over moeders met HIV zijn inmiddels nieuwe inzichten. Onder bepaalde strikte voorwaarden mag er dan toch borstvoeding gegeven worden.

  • Voor de meeste aandoeningen waartegen borstvoeding beschermt, is het ook waarschijnlijk dat het beschermende effect toeneemt met de duur van de borstvoeding. Het kind heeft over het algemeen tot de leeftijd van zes maanden geen andere voeding nodig dan borstvoeding. Rond die leeftijd is de behoefte aan voedingsstoffen zo groot dat de borstvoeding alleen hierin niet meer kan voorzien, zodat bijvoeding nodig is. Daarbij komt, dat voor de ontwikkeling van de mondfunctie het aanbieden van vaster voedsel op deze leeftijd gewenst is.
    Borstvoeding kan echter een volwaardige melkbron in de steeds gevarieerder wordende voeding blijven. Er kan mee worden doorgegaan, zolang moeder en kind dat willen. 
    Als ouders/verzorgers overwegen om vóór zes maanden met bijvoeding te beginnen is daar vanaf de leeftijd van vier maanden in beginsel geen bezwaar tegen, behalve bij (preventie van) voedselallergie. Wel kan als het kind door de bijvoeding minder aangelegd wordt, de productie van borstvoeding verminderen. Het kind profiteert dan minder optimaal van de borstvoeding.
    Indicaties om voor de leeftijd van zes maanden wel met bijvoeding te beginnen zijn:

    • De borstvoeding voorziet, ondanks adequate frequentie van voeden, niet meer in de behoefte aan energie en voedingsstoffen
    • De psychomotorische ontwikkeling van het kind maakt het aanbieden van voedsel met een vastere consistentie wenselijk
Anatomie en fysiologie

Wat is de structuur van een borst (anatomie)? Hoe komt de melkproductie op gang en blijft die gaande (fysiologie)?

  • De borsten ontwikkelen zich op de 'primitieve melklijsten' rond de 16e week na de bevruchting. Deze melklijsten bevinden zich tussen de oksel en de lies van de foetus. In deze regio kunnen zich ook extra melkklierweefsel en tepels ontwikkelen. Tot de puberteit groeien de borsten niet. Bij meisjes groeien de borsten in de puberteit onder invloed van geslachtshormonen en ontstaan er melkkanaaltjes met aan het eind daarvan knoppen. Onder invloed van de menstruatiecyclus raken deze knoppen telkens gestimuleerd. Nieuwe knoppen blijven ontstaan tot de leeftijd van ongeveer 35 jaar.

  • Borstvoedingsprotocol

    De lobben zijn weer onderverdeeld in kleine 'lobuli' met daarin de 'alveoli'. In de alveolus wordt de melk geproduceerd en opgeslagen. De lobi monden uit in 15 tot 25 melkgangen. Een aantal melkgangen voegt zich vlak achter de tepel samen en gemiddeld heeft de tepel dan ongeveer negen openingen. Om de tepel heen bevindt zich de tepelhof (areola). Op de tepelhof bevinden zich de 'kliertjes van Montgomery'. Die scheiden een wat vettige substantie af. Het melkklierweefsel en de melkkanalen liggen dicht onder de oppervlakte van de borst.

    De volwassen borst bestaat uit klier- en vetweefsel, ondersteund door de 'ligamenten van Cooper'. De hoeveelheid vet bepaalt de grootte van de borst. Het is normaal dat beide borsten niet even groot zijn. Het klierweefsel is verdeeld over 15 tot 20 lobben (lobi). Tussen deze lobben ligt 

    Figuur 1: Structuur van de borst (met toestemming van de uitgever overgenomen uit J.Riordan, Breastfeeding and Human Lactation, 2005).

  • Als een vrouw zwanger is, ontwikkelt de functie van de borst zich verder. De borst wordt ± 150 tot ± 500 gram zwaarder (dat verschilt per vrouw). De cellen van het klierweefsel vermeerderen en rekken op. Meestal zijn de borsten bij 22 weken zwangerschap tot melkproductie in staat. Het verband tussen de hoeveelheid klierweefsel en de productie- en opslagcapaciteit van de borst ligt genuanceerd. Bij sommige vrouwen treedt pas aanzienlijke groei van de borsten op in de periode na de bevalling (post partum). Afhankelijk van het gevoerde beleid zal het aanwezige klierweefsel meer of minder effectief worden gestimuleerd en tot een al dan niet toereikende productie worden aangezet. Bij optimaal beleid zijn de meeste moeders in staat meer melk te produceren dan hun baby nodig heeft. Een geringere opslagcapaciteit leidt niet per definitie tot een geringere dagproductie; wel moet de borst wellicht vaker worden geleegd om in de behoefte van de baby te voorzien en om melkstasis te voorkomen. Er zijn situaties waarin een vrouw te weinig klierweefsel heeft om volledig aan haar baby’s vraag tegemoet te komen. Dat neemt echter de waarde van wat zij wél kan produceren, niet weg.

    Tijdens de zwangerschap neemt de bloedtoevoer naar de borsten sterk toe. Deze blijft gedurende de lactatie hoog. Vanaf de tweede helft van de zwangerschap is al colostrum aanwezig in de alveoli. Tijdens de zwangerschap worden de tepels onder invloed van prolactine groter en donkerder van kleur. Een aantal weken na de bevalling zijn de borsten soepeler dan ze in het kraambed waren.  Dit is geen signaal voor afnemende melkproductie!

  • Het op gang komen van de melkproductie is een natuurlijk proces. Goed en vaak (ook ’s nachts) aanleggen van de baby of afkolven is noodzakelijk voor het onderhouden van de melkproductie.Het hormoon progesteron, gevormd door de placenta, remt de werking van prolactine. Progesteron daalt sterk bij de geboorte van de placenta. De aanwezige prolactine kan de melkproductie vervolgens volop op gang brengen.

    Wordt er geen borstvoeding gegeven, dan daalt de prolactinespiegel geleidelijk tot ‘normale’ waarden in ongeveer zeven dagen na de bevalling. Blijft de moeder borstvoeding geven, dan blijft de spiegel verhoogd, met pieken na de voedingen en een verhoogde baseline. Het afscheiden van prolactine wordt geremd als de alveoli overvol raken. Frequent legen van de borst is daarom belangrijk voor het in stand houden van de melkproductie. In de loop van weken daalt de prolactinespiegel geleidelijk tot een licht verhoogde spiegel tussen de voedingen in. De concentratie prolactine varieert gedurende 24 uur, met ’s nachts hogere spiegels dan overdag. Nachtvoedingen zijn daarom belangrijk voor het in stand houden van de melkproductie.

  • Het hormoon oxytocine stijgt bij iedere voeding door stimulans van tepel en tepelhof, door lichamelijk contact en oogcontact tussen moeder en kind en door geluidjes en geur van de baby. Dit zorgt voor het samentrekken van het spierweefsel in de alveoli. Hierdoor wordt de melk de melkgangen ingeperst. Dit noemen we de ‘toeschietreflex’.  De gedachte aan de baby of aan het voeden kan de melk al spontaan doen toeschieten. Zonder een effectieve toeschietreflex zal de baby onvoldoende of geen voeding binnenkrijgen en dus de borst onvoldoende legen. Hierdoor zal de melkproductie afnemen. De intensiteit waarmee vrouwen de toeschietreflex voelen, verschilt. Sommige vrouwen voelen niets, anderen ervaren tintelingen tot een sterke pijnprikkel. Factoren als stress en angst, waardoor adrenaline in de circulatie van de moeder komt, kunnen de toeschietreflex tijdelijk belemmeren. 

    Het vrijkomen van oxytocine geeft ook aanleiding tot samentrekken van de baarmoeder. In de eerste dagen tot een week na de bevalling geeft dit soms naweeën, die ervoor zorgen dat de baarmoeder sneller involveert. Het kan een aantal minuten duren voordat de toeschietreflex optreedt en er kunnen meerdere toeschietreflexen zijn tijdens de voeding. Aan het einde van de voeding blijft de melk niet in de kanalen, maar loopt deze terug naar de alveoli. Oxytocine is een hormoon met een stress verlagende werking. De moeder is rustiger en positiever gestemd. Dit bevordert een sensitieve interactie met haar kind.

  • Op het moment van geboorte is er colostrum aanwezig. In de eerste 24 uur drinkt de baby gemiddeld 2-10 ml moedermelk per voeding, 8 tot 12 keer per 24 uur. Het colostrum verandert in de eerste dagen na de bevalling geleidelijk van samenstelling. In de eerste dagen zijn hoge concentraties lactoferrine en secretoir IgA aanwezig. Na enkele dagen nemen de concentraties van deze stoffen af. De concentraties vet en lactose nemen geleidelijk toe. Belangrijk om te weten is: hoe leger de borst, hoe hoger de vetconcentratie in de melk is. En hoe langer het interval tussen de voedingen, hoe voller de borsten en hoe lager het vetgehalte in de melk. Dit is de reden dat een moeder er goed aan doet om haar kind frequent aan te leggen en de eerste borst goed ‘leeg’ te laten drinken, voordat de tweede borst wordt aangeboden.

Sluit de enquête